Une vérité dont on ne peut s’affranchir : en mer, le maillon faible, c’est l’homme

L’erreur humaine est en cause dans 75 à 96 % des accidents maritimes. Le Marine Accident Investigation Branch (MAIB) britannique, comme ses homologues australien et canadien, l’établit sans relâche : dans 82 à 85 % des accidents en mer, le facteur humain figure au premier rang des causes. Et pourtant, nous concevons toujours nos dispositifs de sécurité maritime comme si l’homme était un capteur fiable, un processeur infatigable et un décideur infaillible.

Il n’en est rien.

L’arithmétique de l’attention : pourquoi le marin défaille

Les recherches sur l’attention soutenue mettent au jour une réalité dérangeante : dans des conditions idéales, l’homme ne peut maintenir une attention optimale au-delà de cinq heures environ, et ses performances se dégradent fortement après seulement 90 à 120 minutes consacrées à une tâche monotone. Or, en mer, les conditions sont rarement idéales.

Prenons le système de quart classique au large : trois à quatre heures de quart, puis le repos. Pendant ces heures, on attend d’un seul homme de quart qu’il assure tout à la fois :

• la surveillance du trafic (à l’œil comme à l’AIS et au radar) ;
• le suivi de la météo et de son évolution ;
• la navigation et la tenue du cap ;
• la surveillance des systèmes du bateau (électriques, mécaniques, structurels) ;
• le réglage des voiles, pour la performance comme pour la sécurité ;
• la connaissance permanente de l’état de l’équipage ;
• les décisions de sécurité décisives.

Sur le plan cognitif, c’est impossible. L’attention est une ressource limitée, qui s’épuise à mesure qu’on la sollicite. Après une interruption, il faut en moyenne 25 minutes pour retrouver une concentration optimale sur la tâche initiale. Or, dans un environnement maritime à paramètres multiples, les « interruptions » se succèdent sans cesse.

Le déclin de la vigilance

Les études en laboratoire sur les tâches d’attention soutenue montrent que les performances déclinent régulièrement avec le temps : c’est ce que l’on nomme le « déclin de la vigilance ». Ce déclin s’accélère lorsque :

• la tâche est monotone (telle la veille d’un horizon vide) ;
• l’opérateur est fatigué (comme l’est tout marin au large) ;
• les conditions sont éprouvantes (mouvements, bruit, températures extrêmes) ;
• la probabilité d’un événement est faible (la plupart des quarts ne donnent lieu à rien).

Le quart en mer réunit ces quatre conditions à la fois.

29 novembre 2014 : quand des professionnels percutent un récif

Vers 19 h 42 UTC, le voilier de course Volvo 65 Team Vestas Wind heurte les hauts-fonds de Cargados Carajos, dans l’océan Indien, à une vitesse de 15 à 20 nœuds. Ce système récifal s’étend sur plus de 500 milles carrés. Il figure sur toutes les cartes papier officielles, à toutes les échelles. Les neuf équipiers professionnels — parmi les meilleurs coureurs au large du monde — ont navigué droit dessus.

Ce qui s’est passé

L’enquête officielle, menée par Christopher Oxenbould, ancien chef adjoint de la marine australienne, a désigné la cause profonde : « une défaillance fondamentale dans la préparation d’ensemble de la traversée, et une confiance excessive accordée à la navigation électronique ».

L’équipage s’appuyait sur des cartes électroniques C-Map, qui ne signalaient que des monts sous-marins à 40-42 mètres de fond — jugés sans danger. Jamais ils n’ont consulté les cartes papier, qui faisaient pourtant clairement apparaître l’étendue des hauts-fonds. Le navigateur a tenu la zone pour sûre sur la seule foi des données électroniques.

Au moment de l’impact, le navigateur dormait.

Le facteur humain

L’enquête a explicitement retenu la fatigue de l’équipage parmi les facteurs aggravants : « Le skipper et le navigateur souffraient d’un manque de sommeil cumulé. » Dans la Volvo Ocean Race, les navigateurs sont soumis à une charge de travail exceptionnelle : ils gèrent l’optimisation de la performance (choix de voilure, routage, analyse météo) tout en assurant les tâches élémentaires de navigation.

Une régate côtière, quatre jours avant le départ, avait réduit le temps de préparation du navigateur. Plusieurs alarmes de sécurité et systèmes de secours existaient, mais n’avaient été ni activés ni correctement configurés. L’écran B&G aurait pu offrir 45 à 60 minutes d’avertissement — encore eût-il fallu que quelqu’un le suive pour la navigation sur carte.

Quant aux alarmes du sondeur, elles se révélaient inexploitables au-delà de 14 nœuds, l’aération de l’eau faussant la mesure.

Il ne s’agissait pas d’incompétence, mais de la limite humaine se heurtant à un dispositif insuffisamment pensé.

La fatigue : le tueur silencieux

Une enquête du MAIB de 2004 (portant sur les données de 1989 à 1999) a établi que la fatigue constituait un facteur aggravant majeur dans 82 % des 66 échouements et abordages recensés entre minuit et 6 heures.

Les rotations de quart classiques au large — même les mieux pensées — engendrent une dette de sommeil chronique :

• Quarts de trois heures la nuit : à peine de quoi sombrer dans le sommeil profond avant le quart suivant.
• Quarts de quatre heures le jour : meilleurs pour le repos, mais source de fatigue cumulée sur les traversées de plusieurs jours.
• Horaires tournants : ils empêchent toute adaptation à un rythme de sommeil stable et entretiennent un « décalage horaire » permanent.

Toute traversée de plus de 48 heures plonge l’équipage dans une privation partielle et continue de sommeil. Les performances cognitives se dégradent. Le temps de réaction s’allonge. Le jugement s’altère. La perception du risque se déforme.

Et c’est pourtant à ces marins épuisés que nous demandons de déceler des menaces improbables sur un océan vaste et vide, tout en gérant des systèmes complexes et en prenant des décisions de navigation où se jouent des vies.

Le problème des paramètres multiples : trop d’informations, trop vite

La navigation moderne impose une charge cognitive intenable :

Navigation

• cartes électroniques à couches multiples ;
• superposition du trafic AIS ;
• échos radar ;
• suivi de la position GPS ;
• préparation de route et gestion des waypoints.

Météo

• interprétation des fichiers GRIB ;
• comparaison de plusieurs modèles météo ;
• rapprochement entre l’observation locale et les prévisions ;
• évaluation du vent, de la houle, du courant et de la visibilité.

Systèmes du bateau

• réseaux NMEA 2000 comptant des dizaines de capteurs ;
• surveillance du circuit électrique (batteries, panneaux solaires, alternateurs) ;
• systèmes mécaniques (moteur, pompes, pilote automatique) ;
• intégrité de la structure (tension du gréement, contraintes sur la coque).

Trafic

• veille visuelle (un horizon à scruter sur 360 degrés) ;
• suivi des cibles AIS et calcul du CPA ;
• corrélation des contacts radar ;
• application du RIPAM et anticollision.

Chaque système produit des données. La plupart sont, la plupart du temps, sans intérêt. Mais distinguer ce qui importe exige une attention constante — précisément la ressource que la charge cognitive elle-même épuise.

Ce n’est pas un problème que l’homme puisse résoudre. C’est une défaillance dans la conception du système.

Le paradoxe de l’attention : rester vigilant quand rien ne survient

Le plus cruel, en matière de sécurité maritime, c’est que les accidents sont rares. Un marin peut enchaîner des dizaines de traversées au large sans le moindre incident grave. D’où un problème psychologique de fond : maintenir une vigilance élevée face à des événements qui ne se produisent presque jamais.

Les recherches sur les tâches de vigilance le montrent : les taux de détection s’effondrent lorsque les événements ciblés sont rares. Le cerveau s’accoutume à la situation de référence — océan vide, pas de trafic, systèmes normaux — et la détection des menaces devient de plus en plus aléatoire.

Lorsque survient enfin l’événement critique, si rare (navire sur route de collision, récif droit devant, panne d’un système), le marin, fatigué, saturé et entamé par le déclin de la vigilance, doit le déceler, l’interpréter justement et y répondre comme il convient — souvent en quelques minutes.

L’étonnant n’est pas que des accidents se produisent. L’étonnant, c’est qu’il ne s’en produise pas davantage.

Ce que cela signifie pour la sécurité en mer

L’industrie maritime a bâti tout un édifice de sécurité sur l’hypothèse que l’homme saurait :

• maintenir une attention sans faille des heures, voire des jours durant ;
• traiter simultanément plusieurs flux de données ;
• déceler des événements rares sur un fond monotone ;
• prendre les meilleures décisions tout en étant fatigué et en manque de sommeil ;
• ne jamais laisser passer un détail décisif dans des environnements complexes et saturés d’informations.

Cette hypothèse est scientifiquement indéfendable.

Les preuves sont accablantes :

• l’erreur humaine est en cause dans 80 à 85 % des accidents maritimes ;
• la fatigue est impliquée dans 82 % des échouements et abordages nocturnes ;
• l’attention soutenue décline après 90 à 120 minutes ;
• la charge cognitive des environnements à paramètres multiples dépasse les capacités humaines ;
• le manque de sommeil lié aux systèmes de quart altère le jugement et le temps de réaction ;
• même les équipages professionnels de course de classe mondiale commettent des erreurs élémentaires de navigation lorsqu’ils sont fatigués.

La seule conclusion qui s’impose

Si l’homme ne peut maintenir de façon fiable l’attention, la vigilance et les performances cognitives qu’exige la sécurité de la navigation hauturière — et tout indique qu’il en est incapable —, alors l’attention humaine ne saurait constituer le dispositif de sécurité premier.

Ce qu’il faut, ce sont des systèmes capables de :

• surveiller en continu, sans connaître la fatigue ;
• traiter plusieurs flux de données à la fois ;
• déceler les événements peu probables avec une fiabilité constante ;
• n’alerter l’homme que lorsqu’une intervention s’impose ;
• faire office de couche de sécurité première, et non de simple secours au quart humain.

Il ne s’agit pas de remplacer les marins. Il s’agit de reconnaître que les limites humaines ne sont pas une faute morale : elles relèvent d’une réalité physiologique. L’attention est limitée. La fatigue est inéluctable. Le déclin de la vigilance est universel.

On ne « répare » pas l’homme. On ne peut que concevoir des systèmes qui tiennent compte de ce qu’il est vraiment : un résolveur de problèmes remarquable, adaptable et créatif, mais doté de limites cognitives profondes et incontournables.

La question n’est pas de savoir si la technologie doit prendre en charge la surveillance première en mer. La question est de savoir pourquoi l’industrie maritime persiste à faire comme si des marins épuisés scrutant des heures durant un horizon vide constituaient une stratégie de sécurité acceptable.

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Références

• Marine Accident Investigation Branch (MAIB) britannique – Analyse de 135 rapports d’accidents (2010-2019) : une défaillance humaine apparaît dans 211 des 277 facteurs causaux identifiés.
• Étude du MAIB sur la fatigue (2004) – Analyse des données de 1989 à 1999 : la fatigue constituait un facteur aggravant majeur dans 82 % des échouements et abordages nocturnes.
• Rapport d’enquête officiel sur le Team Vestas Wind – Oxenbould, C. (2015). Enquête sur l’échouement lors de la Volvo Ocean Race.
• Recherche en psychologie sur l’attention soutenue – « Sustaining Attention to Simple Tasks: A Meta-Analytic Review of the Neural Mechanisms of Vigilant Attention », PMC3627747.
• L’erreur humaine dans les accidents maritimes – Plusieurs études établissant que 75 à 96 % des accidents maritimes mettent en jeu l’erreur humaine (rapports MAIB, ATSB, TSB).