L’erreur humaine représente 75 à 96 % de tous les accidents maritimes. Le Marine Accident Investigation Branch britannique (MAIB), ainsi que ses homologues australiens et canadiens, rapportent de manière constante que 82 à 85 % de tous les accidents maritimes impliquent l’erreur humaine comme facteur causal principal. Pourtant, nous continuons à concevoir les systèmes de sécurité maritime comme si les humains étaient des capteurs fiables, des processeurs infatigables et des décideurs infaillibles.

Ils ne le sont pas.

La mathématique de l’attention : Pourquoi les marins échouent

La recherche sur l’attention soutenue révèle un fait inconfortable : les humains ne peuvent maintenir une attention optimale pendant plus d’environ 5 heures dans des conditions idéales, et la performance se dégrade significativement après seulement 90 à 120 minutes lors de tâches monotones. En mer, les conditions sont rarement idéales.

Considérons le système de quart standard en haute mer : 3 à 4 heures de quart, puis repos. Durant ces heures, un seul homme de quart est censé :

• Surveiller le trafic (visuel et AIS/radar)
• Suivre les conditions météorologiques et les prévisions de changement
• Naviguer et maintenir le cap
• Surveiller les systèmes du navire (électriques, mécaniques, structurels)
• Ajuster les voiles pour la performance et la sécurité
• Maintenir la conscience situationnelle du statut de l’équipage
• Prendre des décisions critiques de sécurité

Ceci est cognitivement impossible. L’attention est une ressource finie qui s’épuise avec l’usage. Lorsqu’elle est interrompue, il faut en moyenne 25 minutes pour retrouver une concentration optimale sur la tâche originale. Dans un environnement maritime multi-paramètres, les « interruptions » surviennent constamment.

La diminution de vigilance

Les études en laboratoire sur les tâches d’attention soutenue montrent que la performance décline régulièrement dans le temps, un phénomène appelé « diminution de vigilance ». Cette diminution s’accélère lorsque :

• La tâche est monotone (comme observer un horizon vide)
• L’opérateur est fatigué (comme tous les marins en haute mer)
• Les conditions environnementales sont difficiles (mouvement, bruit, températures extrêmes)
• La probabilité d’un événement est faible (la plupart des quarts sont sans incident)

Le quart maritime combine les quatre conditions.

29 novembre 2014 : Quand des professionnels heurtent un récif

À approximativement 1942 UTC, le yacht de course Volvo 65 Team Vestas Wind a heurté les hauts-fonds de Cargados Carajos dans l’océan Indien à 15-20 nœuds. Le système récifal couvre plus de 500 milles nautiques carrés. Il apparaît sur toutes les cartes papier officielles à toutes les échelles. L’équipage professionnel de neuf personnes—parmi les meilleurs coureurs océaniques au monde—a navigué directement dedans.

Ce qui s’est passé

L’enquête officielle, menée par le vice-chef retraité de la Marine australienne Christopher Oxenbould, a identifié la cause principale comme « un échec fondamental dans la planification globale du passage, et une dépendance excessive à la navigation électronique. »

L’équipage utilisait des cartes électroniques C-Map ne montrant que des monts sous-marins avec des profondeurs de 40-42 mètres—jugées sûres. Ils n’ont jamais consulté les cartes papier, qui affichaient clairement le système de hauts-fonds étendu. Le navigateur a supposé que la zone était sûre basé uniquement sur les données électroniques.

Le navigateur dormait au moment de l’impact.

Les facteurs humains

L’enquête a explicitement identifié la fatigue de l’équipage comme un facteur contributif : « Le skipper et le navigateur du bateau ont souffert de privation de sommeil cumulative. » Les navigateurs dans la Volvo Ocean Race font face à une charge de travail exceptionnelle—gérant l’optimisation de performance (sélection des voiles, routage, analyse météo) tout en gérant les tâches de navigation de base.

Une course au port quatre jours avant le départ a limité le temps de préparation du navigateur. Plusieurs alarmes de sécurité et systèmes de sauvegarde existaient mais n’étaient pas activés ou correctement configurés. L’écran B&G aurait pu fournir 45-60 minutes d’avertissement—si quelqu’un l’avait regardé pour la navigation.

Les alarmes de sondeur se sont révélées impraticables aux vitesses de course supérieures à 14 nœuds en raison de l’aération.

Ce n’était pas de l’incompétence. C’était une limitation humaine face à une conception de système insuffisante.

La fatigue : Le tueur silencieux

Une enquête MAIB de 2004 (analysant les données de 1989-1999) a trouvé que la fatigue était un facteur contributif majeur dans 82 % des 66 échouements et collisions enregistrés survenant entre 0000 et 0600 heures.

Les rotations de quart standard en haute mer—même optimisées—créent une dette de sommeil chronique :

• Quarts de 3 heures la nuit : À peine assez de temps pour tomber dans un sommeil profond avant le quart suivant
• Quarts de 4 heures le jour : Mieux pour le repos, mais crée une fatigue cumulative sur les passages de plusieurs jours
• Horaires rotatifs : Empêchent l’adaptation à tout schéma de sommeil cohérent, causant un « décalage horaire » permanent

Les passages en haute mer durant plus de 48 heures placent les équipages dans un état de privation partielle de sommeil continue. La performance cognitive se dégrade. Le temps de réaction ralentit. La prise de décision devient altérée. La perception du risque devient déformée.

Et pourtant nous attendons des marins épuisés qu’ils détectent des menaces de faible probabilité dans un océan vaste et vide tout en gérant des systèmes de bateau complexes et en prenant des décisions de navigation de vie ou de mort.

Le problème multi-paramètres : Trop, trop vite

La navigation moderne présente une charge cognitive impossible :

Navigation

• Cartes électroniques avec multiples couches
• Superposition du trafic AIS
• Retours radar
• Suivi de position GPS
• Planification de route et gestion des waypoints

Météorologie

• Interprétation des fichiers GRIB
• Comparaisons de modèles météo multiples
• Réconciliation observation locale vs prévision
• Évaluation du vent, des vagues, du courant et de la visibilité

Systèmes du bateau

• Réseaux NMEA 2000 avec dizaines de capteurs
• Surveillance du système électrique (batteries, solaire, alternateurs)
• Systèmes mécaniques (moteur, pompes, pilote automatique)
• Intégrité structurelle (tension du gréement, stress de la coque)

Trafic

• Balayage visuel (exigence de veille à 360 degrés)
• Suivi des cibles AIS et calcul CPA
• Corrélation des contacts radar
• Application des règles COLREG et évitement de collision

Chaque système génère des données. La plupart sont non pertinentes la plupart du temps. Mais déterminer ce qui est pertinent nécessite une attention constante—exactement la ressource qui est épuisée par la charge cognitive elle-même.

Ce n’est pas un problème humain résolvable. C’est un échec de conception système.

Le paradoxe de l’attention : Vigilance quand rien ne se passe

L’aspect le plus cruel de la sécurité maritime est que les accidents sont rares. Un marin peut compléter des dizaines de passages en haute mer sans incident sérieux. Ceci crée un problème psychologique fondamental : maintenir une haute vigilance pour des événements qui n’arrivent presque jamais.

La recherche sur les tâches de vigilance montre que les taux de détection chutent dramatiquement quand les événements cibles sont peu fréquents. Le cerveau humain s’adapte à la ligne de base—océan vide, pas de trafic, système normal—et la détection de menace devient de plus en plus peu fiable.

Quand l’événement critique rare survient finalement (navire en route de collision, récif devant, panne système), le marin fatigué, cognitivement chargé, à vigilance diminuée doit le détecter, l’interpréter correctement, et réagir appropriément—souvent en quelques minutes.

La chose surprenante n’est pas que les accidents arrivent. La chose surprenante est qu’ils n’arrivent pas plus souvent.

Ce que cela signifie pour la sécurité maritime

L’industrie maritime a construit un cadre de sécurité entier sur l’hypothèse que les humains vont :

• Maintenir une attention parfaite pendant des heures ou des jours
• Traiter plusieurs flux de données simultanés
• Détecter des événements rares contre des arrière-plans monotones
• Prendre des décisions optimales tout en étant fatigués et privés de sommeil
• Ne jamais manquer un détail critique dans des environnements complexes et riches en information

Cette hypothèse est scientifiquement indéfendable.

Les preuves sont accablantes :

• 80-85 % des accidents maritimes impliquent une erreur humaine
• 82 % des échouements et collisions nocturnes impliquent la fatigue
• La performance d’attention soutenue décline après 90-120 minutes
• La charge cognitive des environnements multi-paramètres dépasse la capacité humaine
• La privation de sommeil des systèmes de quart altère le jugement et le temps de réaction
• Même les équipages de course professionnels de classe mondiale font des erreurs de navigation basiques quand fatigués

La seule conclusion logique

Si les humains ne peuvent pas maintenir de manière fiable l’attention, la vigilance et la performance cognitive requises pour la sécurité de navigation en haute mer—et toute preuve indique qu’ils ne le peuvent pas—alors l’attention humaine ne peut pas être le mécanisme de sécurité principal.

Ce qui est nécessaire sont des systèmes qui :

• Surveillent continuellement sans fatigue
• Traitent plusieurs flux de données simultanément
• Détectent des événements de faible probabilité avec une fiabilité constante
• Alertent les humains seulement quand une intervention est requise
• Fonctionnent comme la couche de sécurité primaire, pas une sauvegarde au quart humain

Il ne s’agit pas de remplacer les marins. Il s’agit de reconnaître que les limitations humaines ne sont pas un échec moral—elles sont une réalité physiologique. L’attention est finie. La fatigue est inévitable. Les diminutions de vigilance sont universelles.

Les humains ne peuvent pas être « réparés ». Les systèmes ne peuvent qu’être conçus pour tenir compte de ce que les humains sont réellement : des résolveurs de problèmes remarquables, adaptables et créatifs avec des limitations cognitives profondes et inévitables.

La question n’est pas de savoir si la technologie devrait prendre en charge les tâches de surveillance primaires en mer. La question est pourquoi l’industrie maritime prétend encore que des marins épuisés fixant des horizons vides pendant des heures représente une stratégie de sécurité acceptable.

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Références

• UK Marine Accident Investigation Branch (MAIB) – Analyse de 135 rapports d’accident (2010-2019) : Échec humain survenu dans 211 des 277 facteurs causaux identifiés
• Étude MAIB sur la fatigue (2004) – Analyse des données 1989-1999 : La fatigue était un facteur contributif majeur dans 82 % des échouements et collisions nocturnes
• Rapport d’enquête officiel Team Vestas Wind – Oxenbould, C. (2015). Enquête sur l’échouement Volvo Ocean Race
• Recherche psychologique sur l’attention soutenue – « Sustaining Attention to Simple Tasks: A Meta-Analytic Review of the Neural Mechanisms of Vigilant Attention », PMC3627747
• Erreur humaine dans les accidents maritimes – Études multiples montrant que 75-96 % des accidents maritimes impliquent une erreur humaine (rapports MAIB, ATSB, TSB)